TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

Admin Senin, 02/04/2012 Internal 3409 hits

LAMPIRAN I : PERATURAN DAERAH KABUPATEN BALANGAN
TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
PADA PUSKESMAS
NOMOR 10 Tahun 2012
TANGGAL 5 Maret 2012
NO JENIS PELAYANAN TARIF KETERANGAN
LAMA BARU
A RAWAT JALAN
1 Administrasi Pendaftaran
a. Pasien Baru Rp              3.000 Rp           4.000 Sudah termasuk obat
b. Pasien Lama Rp              2.500 Rp           3.000
2 Sirkumsisi Rp            90.000 Rp       150.000
3 Perawatan Luka tanpa Jahitan - Rp         10.000
4 Jahitan Luka
- Kulit 1 - 5 - Rp         20.000
- Kulit 6 - 10 - Rp         40.000
- Kulit 11 - 15 - Rp         45.000
- Kulit lebih dari 15 - Rp         90.000
B TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF
1 Pemasangan Infus - Rp           7.000
2 Pemasangan Kateter - Rp           9.000
3 Injeksi / Suntik - Rp           5.000
C TINDAKAN POLIKLINIK GIGI
1 Tumpatan Tetap Rp            12.500 Rp         20.000 Sudah termasuk obat
2 Tumpatan Sementara Rp              7.500 Rp         10.000
3 Tumpatan Gigi Sulung - Rp         10.000
4 Pencabutan Gigi Tetap Kasus Ringan Rp            12.500 Rp         15.000
5 Pencabutan Gigi Tetap Kasus Sedang - Rp         25.000
6 Pencabutan Gigi Sulung (CE) Rp              7.500 Rp         10.000
7 Pencabutan Gigi Sulung (Anastesi) - Rp         10.000
8 Skaling per rahang - Rp         25.000
9 Perawatan Abses - Rp         15.000
D PERTOLONGAN PERSALINAN DAN KB
1 Persalinan Normal Rp          150.000 Rp       350.000
2 Persalinan dengan Penyulit Rp          250.000 Rp       500.000
3 Pemasangan / Pengangkatan Implant KB oleh Dokter - Rp         50.000
4 Pemasangan / Pengangkatan Implant KB oleh Bidan - Rp         35.000
5 Pemasangan / Pengangkatan IUD oleh Dokter - Rp         50.000
6 Pemasangan / Pengangkatan IUD oleh Bidan - Rp         35.000
7 Injeksi KB - Rp         15.000
E TINDAKAN LABORATORIUM SEDERHANA
1 Darah Lengkap Rp              7.500 Rp         10.000 Jika pemeriksaan darah dari a s.d f seluruhnya Rp. 10.000 tapi jika hanya satu item, dihitung berdasarkan per itemnya.
a. Hb - Rp           5.000
b. Leukosit - Rp           2.000
c. Eritrosit - Rp           2.000
d. Trombosit - Rp           5.000
e. Hematokrit - Rp           2.000
f. Diff Count - Rp           5.000
2 Urine Lengkap Rp              7.500 Rp         10.000
a. Makroskopis - Rp           2.000
b. Albumin - Rp           2.000
c. Reduksi - Rp           2.000
d. Bilirubin - Rp           2.000
e. Urobilinogen - Rp           2.000
f. Sedimen - Rp           2.000
g. Urea (Keton) - Rp           2.000
3 Faeces (Tinja) Rp              5.000 Rp         10.000
4 Golongan Darah - Rp           5.000
5 Periksa Gula Darah Digital - Rp         15.000
6 Test Kehamilan - Rp         10.000
7 Periksa Widal - Rp         15.000
8 Kolesterol - Rp         25.000
9 Asam Urat - Rp         15.000
10 Trigliserida - Rp         30.000
F PENGUJIAN KESEHATAN
1 Surat Keterangan Berbadan Sehat untuk Umum Rp              7.500 Rp         10.000
2 Surat Keterangan Berbadan Sehat untuk Pelajar - Rp           5.000
3 Pemeriksaan Kesehatan bagi Calon Pengantin Rp            12.500 Rp         10.000
4 KIR Haji I Rp            40.000 Rp         40.000 Tidak termasuk pemeriksaan Lab, Radiologi, dll
5 KIR Haji II Rp            60.000 Rp         60.000 Tidak termasuk pemeriksaan Lab, Radiologi, dll
6 Test Kebugaran - Rp         15.000
7 KIR CPNS - Rp         20.000
8 Surat Keterangan Tidak Buta Warna - Rp         10.000
9 Pemeriksaan EKG - Rp         25.000
10 Pemeriksaan USG - Rp         40.000
11 Visum et Repertum Rp            20.000 Rp         20.000 Tidak termasuk biaya transport ke TKP dan pengobatan lainnya
G RAWAT INAP
1 Perawatan per Hari Rp            15.000 Rp         20.000
2 Perawatan Bayi per Hari
- Rawat Bayi Normal Rp            10.000 Rp         10.000
- Rawat Bayi dalam Inkubator - Rp         15.000
3 Visite per Hari - Rp         10.000
4 Biaya Cucian (Laundry) per kg - Rp           5.000
H PEMAKAIAN MOBIL AMBULANCE / PUSLING
1 Jarak Kurang dari 5 km dari Puskesmas - Rp         30.000
2 Jarak 5 s.d 10 km dari Puskesmas - Rp         50.000
3 Jarak lebih dari 10 km dari Puskesmas - Rp. 50.000 + Rp. 3.500 per km

: tanpa label

"Mewujudkan Masyarakat Balangan Sehat yang Merata dan Mandiri"